Mediante la Ley 26.682 – sancionada el 4 Mayo de 2011 y promulgada el 16 Mayo de 2011 – se estableció el marco Regulatorio de Medicina Prepaga.
Hemos dividido la ley en distintos títulos, intentando lograr, de esta manera, no solo mayor claridad expositiva, sino también la posibilidad de que cada lector se concentre en aquellos puntos que resultan de su interés.
DEFINICIONES
En el mismo se estableció, en el art. 1ro, que dicha ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661, quedando excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.
A los efectos de dicha ley, se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
AUTORIDAD DE APLICACIÓN Y COMISION PERMANENTE
Se establece que es Autoridad de Aplicación de dicha ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.
Se aclara que son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:
a) Fiscalizar el cumplimiento de dicha ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley y el Padrón Nacional de Usuarios;
c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el punto anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;
d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley, de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;
e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);
f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes;
g) Autorizar en los términos de dicha ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;
h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;
i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;
k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;
l) Requerir periódicamente, a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley, informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la ley 19.550;
m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota.
A su vez se crea, como órgano de articulación de las funciones fijadas en dicha ley, una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.
Además se creó, como órgano consultivo, un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
PRESTACIONES
Con relación a las prestaciones, se expresa que los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio – PMO - vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Se aclara que los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:
a) Servicios odontológicos exclusivamente;
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación tendrá la facultad de proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente y todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.
En todos los planes de cobertura médicoasistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas y en todos los casos, la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
RESCISION DEL CONTRATO
Además se aclara que los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación y que los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación.
Asimismo se informa que los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada y en caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora, intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
Es importante aclarar que el usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley, tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de dicha ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
CARENCIAS Y ESPERAS
Un punto importantísimo de la ley es que los contratos no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio.
Sin embargo se aclara que las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación y que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.
VALORES DIFERENCIALES
La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
Otro punto interesante es que la edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión y que, en el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
Sin embargo, a los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
FALLECIMIENTO DEL TITULAR Y GRUPO FAMILIAR
Se expresa, además, que el fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato, entendiéndose por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso.
Además, también se incluye, dentro del mencionado grupo, a la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.
ENFERMEDADES PREEXISTENTES
Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
CONTRATOS VIGENTES
Se aclara que la entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes y que la Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
Asimismo, los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.
AUMENTO DE CUOTAS
La Autoridad de Aplicación autorizará, también, el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos y los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
La Autoridad de Aplicación debe fijar, además, los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados y la falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles, a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley de las sanciones previstas en la ley.
PRESTACIONES EFECTUADAS POR HOSPITAL PUBLICO
Y ello así en tanto los sujetos comprendidos en el artículo 1º de dicha ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
SANCIONES
Por otra parte, se establece que toda infracción a dicha ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:
a) Apercibimiento;
b) Multa; y
c) Cancelación de la inscripción en el Registro.
DERECHOS ADICIONALES DE LOS USUARIOS
Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:
a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;
b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
REGLAMENTACION
El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.
ORDEN PUBLICO Y ENTRADA EN VIGENCIA
Finalmente se aclara que dicha ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial y que el Poder Ejecutivo debe reglamentar dicha ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
Dr. Ricardo Sielas